“Displasia dell’anca, Lussazione dell’anca e Necrosi asettica. Queste alcune patologie legate all’anca”

Displasia dell'anca

023La displasia dell’anca (nota anche come CHD o Canine Hip Dysplasia) consiste in una malformazione dell’articolazione coxo-femorale, formata dalla testa del femore e dall’acetabolo, che si sviluppa durante la crescita del cane.
Si tratta quindi di una malformazione della testa del femore che fa sì che questa non si adatti adeguatamente all’acetabolo, cioè la cavità del bacino preposta al suo contenimento.

Nel cucciolo affetto da displasia, la mancata congruenza tra la testa del femore e la cavità acetabolare e l’instabilità associata dei capi articolari provocano, con l’attività fisica del cane, una progressiva usura dei margini articolari e la conseguente degenerazione della cartilagine articolare. Con il passare del tempo, si sviluppa un’artrosi cronica progressiva e dolorosa, talvolta invalidante per il soggetto colpito.

  • Chi colpisce

    La displasia dell’anca è una patologia riscontrabile in tutte le razze canine, ma è prevalentemente associata a quelle di taglia grande, fra cui le razze più colpite sono: Pastore Tedesco, Rottweiler, Labrador Retriever, Bulldog, Boxer ecc.; e razze di taglia media come: Springer Spaniel o Cocker.
    I soggetti di taglia più piccola, invece, non sembrano particolarmente soggetti allo sviluppo di questo tipo di malformazione. In queste razze è piuttosto frequente un altro tipo di patologia a carico dell’articolazione coxo-femorale, ovvero la necrosi asettica della testa del femore (vedi sezioni successive); tuttavia alcuni autori considerano questa non come una malattia a sé stante, ma come una particolare forma di displasia dell’anca.

  • Cause e sintomi

    La displasia dell’anca è una patologia multifattoriale, ossia dipendente da numerosi fattori, quali quelli genetici, ambientali e nutrizionali che entrano in gioco nel suo sviluppo e in particolare nel determinarne la gravità. La componente ereditaria sembra comunque essere la parte predominante, infatti che i fattori ambientali possano influenzare la patologia è una certezza, ma sembra ormai assodato che, in un cane non predisposto, essi non siano in grado di provocarla primariamente. Le alterazioni strutturali della displasia dell’anca che stanno alla base del processo patologico sono, difatti, innanzitutto da attribuire a un difetto di origine genetica e un cane che ne è colpito non è capace di far fronte ai fattori ambientali che possono aggravare pesantemente la displasia.

    L’andamento della sintomatologia è influenzato dalla progressività delle lesioni della patologia che si sviluppano in 4 fasi:

    •  Lassità dell’articolazione coxo-femorale: è la prima fase e la meno grave poiché il processo infiammatorio non si è ancora sviluppato in maniera preponderante; infatti il soggetto può anche non manifestare, o manifestare saltuariamente, il dolore articolare.
    • Degenerazione: il processo infiammatorio inizia ad aggravarsi causando i primi fenomeni lesivi dei capi articolari.
    • Deformità: con il progredire della malattia i fenomeni degenerativi si aggravano fino a causare la deformità dei capi articolari coinvolti.
    • Processo osteoartrosico: è la fase finale e la più grave poiché ormai la malattia e i processi infiammatori sono diventati cronici e costanti, così come anche il dolore ed il fastidio del paziente.

    L’esordio della malattia è caratterizzato dalla comparsa della zoppia che può essere più o meno evidente a seconda della gravità del quadro (il dolore è causato dall’attrito delle superfici dell’articolazione). Inizialmente il problema si presenta, in modo saltuario, soprattutto quando il cane inizia l’attività fisica, mentre con il proseguire dell’esercizio la zoppia tende a migliorare. Tuttavia, con il passare del tempo e con l’aggravamento della situazione generale, il cane zoppicherà sempre più frequentemente e costantemente, i suoi movimenti diventeranno sempre più impacciati e macchinosi, fino a quando anche i soli gesti di alzarsi e sdraiarsi richiederanno notevoli sforzi.

  • Diagnosi

    È molto importante eseguire una diagnosi precoce per la displasia dell’anca, infatti, mentre l’assenza della displasia può essere accertata con certezza solo dopo il completamento dello sviluppo scheletrico (un anno per la maggior parte delle razze e un anno e mezzo per quelle di taglia gigante), la presenza della displasia o dei segni che mostrano lo sviluppo della malattia stessa possono essere accertati già durante la crescita del cane. Attorno ai 3-4 mesi di età appaiono, infatti, le prime alterazioni articolari che consentono all’ortopedico di stabilire con una buona accuratezza l’eventuale tendenza del cucciolo a sviluppare una condizione patologica dell’anca.
    A prescindere dalla sintomatologia, che comunque nella maggioranza dei casi è piuttosto evidente, per una corretta diagnosi di displasia dell’anca sono necessari sia rilievi clinici, sia esami ortopedici, sia indagini di tipo radiografico. È necessario infatti escludere con certezza l’eventuale presenza di altre patologie che possono presentare una sintomatologia simile, come per esempio: osteocondrite disseccante dei condili femorali, osteodistrofia ipertrofica, rottura del legamento crociato anteriore, poliartrite, neoplasie ecc.
    Clinicamente, il cane affetto da displasia dell’anca di solito presenta anche squadrate (boxy hips), schioccanti (clunking hips) e un’andatura cosiddetta a coniglio (bunny hopping). Durante la visita, in caso di sospetta displasia dell’anca, uno dei test clinici che è buona norma eseguire sempre è la prova di sollevamento sui posteriori (posizione molto scomoda e dolorosa per i pazienti affetti, i quali tenderanno a sedersi o ritrarsi dalla prova).
    L’esame di tipo ortopedico prevede sia manualità svolte con il paziente sveglio, sia l’esecuzione di test che richiedono, invece, la sua sedazione. Alcune delle principali prove eseguite con il paziente sveglio sono rappresentate da: il test di abduzione e rotazione esterna, il test di estensione dell’anca, il test di sublussazione dell’anca e il test del muscolo ileo-psoas. Durante le prove effettuate con il soggetto sedato vengono invece eseguiti: il test di Ortolani, il test di Barlow, il test di Bardens e il test di compressione assiale dell’anca.
    L’indagine radiografica consente di confermare la diagnosi; nonostante questo, non dovrebbero mai essere compiute come primo passo dal momento che, eseguendole in prima battuta, si potrebbe trascurare la presenza di altre patologie coesistenti con la displasia dell’anca.
    Si riconoscono diversi gradi di displasia dell’anca catalogati sulla base della gravità del suo stadio di sviluppo. Il grado HD0 identifica un cane esente da displasia, perciò un soggetto normale mentre gli altri gradi identificano i pazienti affetti e sono i seguenti: grado HD1 (quasi normale), grado HD2 (displasia leggera), displasia media e displasia grave. Nella lettura delle lastre si prende in considerazione la congruenza fra acetabolo e testa del femore e il cosiddetto angolo di Norberg, l’angolo sull’orizzontale (con l’asse x orientato verso la colonna vertebrale) che si ottiene partendo dal centro della testa del femore e congiungendosi al punto più esterno dell’acetabolo. Se non c’è displasia e il femore è ben inserito, tale angolo è superiore a 105 gradi.

  • Terapia

    L’approccio terapeutico nella displasia dell’anca varia in base a diversi fattori che devono essere presi in considerazione, come: età, grado di gravità della patologia, coesistenza di altre patologie, disponibilità economiche del proprietario ecc.
    Sostanzialmente le possibilità terapeutiche sono di tre tipi: la terapia di tipo conservativo, la terapia di tipo farmacologico e la terapia di tipo chirurgico (i primi due sono indicati in genere solo per quei casi di displasia leggera e per cani ormai adulti).
    Il trattamento di tipo conservativo in molti cani apporta notevoli miglioramenti del quadro clinico. Questa tipologia di approccio prevede sia variazioni dal punto di vista dell’attività fisica, sia (e soprattutto) dal punto di vista del regime dietetico; queste modifiche mirano, infatti, in primis a una riduzione del peso dell’animale che risulta fondamentale per il miglioramento della zoppia. L’attività fisica è oltremodo importante (ottime scelte sono il nuoto e passeggiate ben controllate) perché il mantenimento di un tono muscolare ottimale è essenziale in termini di qualità della vita; ovviamente il grado d’intensità dell’attività fisica non deve essere eccessivo perché ciò potrebbe esacerbare la condizione infiammatoria tipica della malattia.
    Il trattamento di tipo farmacologico consiste principalmente nella somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei; questa scelta però non è condivisa da tutti gli autori poiché, a prescindere dagli inevitabili effetti collaterali (cioè disturbi gastrointestinali e urinari), essi ritengono che tali farmaci potrebbero essere addirittura responsabili dell’accelerazione del processo degenerativo. Una molecola che negli ultimi anni ha suscitato interesse è la Diacereina, un farmaco utilizzato come antiartrosico e antireumatico nell’uomo e che sembra aver dato risultati interessanti anche nei cani. Altri farmaci che potrebbero essere utilizzati nel trattamento della displasia dell’anca sono i Corticosteroidi, tuttavia il problema fondamentale di questa tipologia di farmaci è la controindicazione all’utilizzo in terapie a lungo termine. Mentre una scelta interessante sono invece i cosiddetti condroprotettori, come il solfato di Condroitina e la Glucosamina; questi farmaci possono essere utilizzati per lunghi periodi di tempo e non hanno particolari controindicazioni. Alcuni autori suggeriscono inoltre l’utilizzo d’integratori a base di acidi grassi polinsaturi (omega 3 e omega 6) per la loro azione inibitoria della conversione dell’acido arachidonico in eicosanoidi, ovvero promotori dei processi infiammatori.
    Per quanto riguarda, infine, il trattamento di tipo chirurgico le scelte a disposizione constano sostanzialmente di tre possibilità: interventi ricostruttivi, interventi a scopo palliativo e interventi sostitutivi.
    Nella prima categoria rientrano due tipi di approcci chirurgici ovvero la Sinfisiodesi pubica e la triplice (o duplice) Osteotomia pelvica. La prima tecnica deve essere eseguita intorno ai 3-4 mesi di età (non oltre i 5), poiché per mostrare la sua efficacia il paziente deve essere ancora in fase di accrescimento; infatti la finalità è quella di correggere la direzione di crescita del bacino per consentire la miglior copertura possibile delle teste dei femori. La seconda tecnica invece si esegue nel periodo subito successivo alla precedente, perciò tra i 5 e i 10 mesi circa, ed è un intervento che serve a migliorare la congruenza fra l’acetabolo e la testa del femore.
    Tra gli interventi a scopo palliativo rientrano altri due possibili approcci chirurgici: l’artroplastica DAR (anche DARtroplastica) e l’Ostectomia della testa femorale. La prima tecnica consiste nel creare un ampliamento della superficie dell’acetabolo tramite l’applicazione di materiale di origine sintetica o l’impianto di autoinnesti, cioè innesti di tessuto osseo prelevati dal paziente stesso. L’Ostectomia della testa del femore prevede invece l’amputazione della testa del femore; questo tipo di intervento non può essere proposto a tutti i soggetti poiché, per poter affrontare il periodo post-operatorio, è fondamentale che la muscolatura dell’animale sia in condizioni pressoché perfette in quanto essa sarà l’unico sostegno del peso e del movimento dell’animale per un periodo di tempo di circa 5 mesi.
    L’ultima categoria comprende gli interventi di tipo sostitutivo, che mirano cioè alla totale sostituzione dell’articolazione attraverso l’impianto di una protesi d’anca. Questa tecnica chirurgica è una delle opzioni che spesso è tra le più consigliate, questo però non significa necessariamente che sia la più consigliabile. Ad oggi c’è una notevole spinta verso questo tipo di approccio, tuttavia la fiducia nella sua riuscita appare forse eccessivamente ottimistica poiché le protesi, oltre ad essere molto dispendiose, non garantiscono la percentuale di riuscita dell’intervento che molti pensano o vorrebbero far credere; senza contare che il periodo post-operatorio comprende un lungo periodo di riabilitazione assolutamente necessario. Oltre a questo è necessario tenere conto anche del fatto che, se l’operazione non dovesse ottenere l’effetto sperato (evenienza purtroppo da prendere in considerazione, soprattutto per gli interventi così importanti) le conseguenze sarebbero molto gravi. È consigliabile perciò valutare bene la situazione del paziente, caso per caso, prima di prendere una decisione definitiva.

    Infine, per la displasia dell’anca, è importante sottolineare e ribadire ancora una volta il fatto che discendere da genitori sani non garantisce al cucciolo di esserlo a sua volta, a causa della complessità della trasmissione poligenetica. Pertanto tutti i cuccioli appartenenti a una razza a rischio andrebbero controllati molto precocemente (già a 3-4 mesi) in modo da poter verificare un’eventuale tendenza alla displasia dell’anca e provvedere a limitarne lo sviluppo, cosa che nella nostra clinica viene fatta e consigliata di routine.

Lussazione dell'anca

displasia_ancaLa lussazione dell’anca, o coxofemorale, nel cane è una lussazione che interessa l’articolazione dell’anca, appunto, la quale unisce il femore al bacino.

Si tratta di una patologia molto frequente nei cani ed ha quasi sempre origine da un evento traumatico esterno, molto spesso è infatti dovuta a investimenti automobilistici (circa 59-83% dei casi) o a una caduta violenta. Oltre alle forme traumatiche, anche la presenza di displasia dell’anca o di necrosi asettica della testa del femore (malattia di Legg-Calvé-Perthes) possono portare lussazione dell’anca. È necessario però fare attenzione a non scambiare per una lussazione altre patologie che possono avere una sintomatologia simile, come in presenza di fratture dell’acetabolo o del femore, poiché in questi casi è doveroso trattare le causa sottostanti.

  • Sintomi

    Essendo nella maggior parte dei casi una condizione di origine traumatica, la sintomatologia clinica è rappresentata da dolore, deformità della parte con gonfiore, zoppia di 4° (ovvero deambulazione con l’arto sollevato), riduzione del range di movimento dell’arto e presenza di crepitio. Solitamente la lesione è unilaterale (quindi coinvolge una sola anca) però, circa nel 50% dei casi, vi sono anche associate una serie di lesioni generali, come traumi addominali e toracici. I sintomi specifici variano leggermente, a seconda della posizione della testa femorale rispetto all’acetabolo, sono infatti possibili tra dislocazioni differenti: lussazione caudo-dorsale, lussazione ventrale e lussazione cranio-dorsale (il tipo più comune di lussazione, verificandosi nel 78% dei cani colpiti). In quest’ultimo caso la testa del femore si sposta dorsalmente e cranialmente rispetto all’acetabolo: l’arto sembra più corto rispetto al contro-laterale quando viene delicatamente esteso caudalmente. la coscia è addotta, il ginocchio è ruotato verso l’esterno, mentre il garretto verso l’interno.

  • Diagnosi

    Nonostante la diagnosi di lussazione di anca possa essere determinata sulla base dei segni clinici durante la visita, è comunque imperativo eseguire un’indagine radiologica dell’anca (in posizione ventro-dorsale) per confermare la patologia e, soprattutto, per escludere la presenza di altre lesioni o patologie che presentano segni clinici simili ma che non rispondono al trattamento per la lussazione.

  • Terapie

    Gli obiettivi del trattamento della lussazione dell’anca sono: ridurre la dislocazione con il minimo danneggiamento delle superfici articolari possibili e stabilizzare l’articolazione in misura sufficiente a consentire la guarigione dei tessuti molli, con l’aspettativa di una normale funzionalità. La scelta tra i diversi tipi di trattamento della Lussazione Coxo-Femorale dipende dal tempo intercorso dal momento in cui è avvenuta la lussazione e da altri fattori complicanti, quali: concomitanti problemi ortopedici, come possibili fratture pelviche insorte contemporaneamente alla lussazione, oppure problemi ortopedici pre-esistenti, quali displasia dell’anca o grave osteoartrosi coxo-femorale.
    Di fronte ad una lussazione di un’anca dalla conformazione normale e sana prima del trauma e, condizione fondamentale per questo tipo di trattamento, nel caso non siano passate più di 48-72 ore dall’evento scatenante è possibile procedere con una riduzione a cielo chiuso. Oltre questo tempo, questa tecnica risulta di difficile applicazione a causa del materiale infiammatorio che va a riempire l’acetabolo e della notevole contrattura muscolare che si verifica piuttosto precocemente, in special modo nei soggetti di taglia medio-grande. La riduzione a cielo chiuso consiste nell’applicazione di alcune precise manovre, da eseguire in anestesia generale, con le quali un ortopedico esperto riesce a riposizionare la testa del femore nell’acetabolo. Successivamente sarà necessaria una fasciatura per almeno 2-3 settimane che permetterà alla capsula articolare di guarire riportando il paziente ad un uso normale dell’arto.
    Nel caso in cui, invece, il trauma si fosse verificato ben prime delle ultime 48-72 ore oppure se il fenomeno infiammatorio e la contrattura muscolare rendono inefficaci le manovre di riposizionamento del femore, è necessario procedere alla riduzione a cielo aperto, ovvero mediante intervento chirurgico. In questo caso, dopo aver riposizionato la testa del femore all’interno dell’acetabolo, per stabilizzare l’articolazione si ricorre a una tecnica extracapsulare, cioè attraverso l’uso di fili chirurgici di grosse dimensioni passati ad 8 fra femore e bacino, terminando la chirurgia con la ricostruzione della capsula articolare.
    Talvolta quando il paziente presenta gravi lesioni concomitanti, come una preesistente displasia, gravi danni della cartilagine articolare della testa del femore o fratture irreparabili dell’acetabolo o della testa del femore, non è possibile ridurre la lussazione dell’anca. In questi soggetti in genere si procede con un’osteotomia della testa e del collo del femore (nei cani fino a 15 Kg) o ad un intervento di protesi di anca (Nei cani sopra i 15 Kg).

Necrosi asettica

La necrosi asettica della testa del femore, nota anche come malattia di Legg Calve Perthes o necrosi avascolare della testa del femore, è una patologia caratterizzata da un’ischemia locale, non infiammatoria, seguita da una deformazione di grado variabile della testa e del collo del femore.

Si tratta di una malattia ortopedica che colpisce i cani toy e di piccola taglia durante la fase accrescimento; tipicamente compare fra i 4 e i 12 mesi d’età, non c’è predisposizione di sesso e le razze principalmente coinvolte sono: West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier, Barbone toy, Jack Russell Terrier, Chihuahua, Carlino, Maltese, Pinscher, Lhasa Apso, Cairn Terrier e Volpino di Pomerania.
Benché non sia ancora stato ancora chiarito con certezza il processo eziopatogenetico, esiste il forte sospetto che uno dei fattori principali coinvolti sia quello dell’ereditarietà della malattia, soprattutto nei West Highland White Terrier, negli Yorkshire Terrier e nei Barboni toy. La causa primaria della mancata vascolarizzazione epifisaria tuttavia non è ancora nota; esistono varie teorie che possono spiegare questa alterazione come ad esempio la conformazione anatomica, l’aumento della pressione all’interno della capsula articolare, l’infarto della testa del femore o anche influenze ormonali e fattori ereditari. Una delle spiegazioni più plausibili potrebbe essere legata alla presenza di alterazioni dovute alle particolarità anatomiche di questa zona; l’apporto di sangue alla testa del femore, nei soggetti ancora in crescita, è garantito unicamente dai vasi epifisari poiché non sono presenti anastomosi con quelli metafisari che quindi oltrepassano la fisi e non contribuiscono all’apporto di nutrienti di questa parte dell’osso. In particolare, i vasi epifisari decorrono esternamente, lungo la superficie del collo del femore, per poi attraversare la placca di accrescimento e penetrare nell’osso per nutrire l’epifisi femorale; la presenza di una sinovite, di microtraumi ripetuti o di una continua anomalia della posizione dell’arto potrebbe determinare un aumento della pressione intrarticolare sufficiente a provocare il collasso delle fragili vene, inibendo il flusso sanguigno e causando lo sviluppo della malattia.

  • Sintomi

    Nelle fasi iniziali il principale fenomeno che caratterizza la patologia è rappresentato dalla necrosi delle trabecole della testa femorale. Successivamente, nella cosiddetta fase di frammentazione, il carico dell’anca colpita provoca il collasso dell’epifisi femorale, che a sua volta causa l’ispessimento e la formazione di fessurazioni sulla superficie articolare; inoltre, a livello della metafisi, è possibile che si verifichi la distruzione della cartilagine di accrescimento, oltre all’ispessimento trabecolare e alla necrosi. Durante la fase di rivascolarizzazione epifisaria e metafisaria, si attiva un processo di riparazione con la formazione di nuovo tessuto osseo che porterà alla malformazione della testa del femore, parzialmente o totalmente, in misura proporzionale all’entità dell’ischemia e del collasso strutturale. Allo stesso modo, anche il collo del femore sarà ispessito e si potrà avere perdita dell’architettura fisaria, con il risultato finale di una malformazione più o meno grave dell’articolazione coxo-femorale, accompagnato chiaramente dallo sviluppo di osteoartrosi.
    Il sintomo principale di necrosi della testa del femore nel cane è rappresentato essenzialmente dalla zoppia posteriore a insorgenza progressiva; generalmente il riscontro è monolaterale, benché talvolta si possa presentare come bilaterale. Il dolore si può manifestare con andamento più meno variabile a seconda del soggetto; più che altro il cane tende a risparmiare l’arto interessato, senza caricarlo, e mostra riluttanza al salto o al movimento. È possibile inoltre che in alcuni casi si verifichi anche la lussazione della rotula, è necessario perciò fare attenzione nella diagnosi poiché la presenza di una non esclude l’altra.

  • Diagnosi

    La presenza di necrosi asettica si sospetta già dopo aver eseguito un’attenta e completa visita ortopedica, prendendo in considerazione che più del 10% delle volte la patologia coinvolge entrambi gli arti posteriori, che il segno più eclatante è rappresentato dal dolore alla palpazione ed alla manipolazione dell’anca, accompagnato spesso da atrofia del gruppo dei muscoli della gamba e che è necessario escludere eventuali altre malattie. Tuttavia per l’emissione della diagnosi certa è necessaria l’esecuzione di un’indagine radiografica dove, nelle fasi iniziali della malattia, si riscontra generalmente un incremento della densità ossea a livello dell’epifisi femorale, cui fa seguito la presenza di segni di radiotrasparenza nella testa del femore. Nelle fasi successive, le radiografie mostrano un tipico appiattimento della testa del femore, oltre al collasso e all’ispessimento del collo femorale (che nei casi più gravi può anche essere fratturato). In base a questi segni radiologici si riconoscono 5 gradi di gravità; il 1° grado, quello più lieve, è caratterizzato da poche zone radiotrasparenti e un aumento dello spazio articolare ma nessuna alterazione dei capi articolari, e poi progressivamente fino al 5° grado, il più grave, in cui è visibile la frammentazione della testa del femore e la superficie articolare molto irregolare e discontinua.

  • Terapie

    La patologia può essere affrontata con un trattamento di tipo conservativo, ovvero con la somministrazione di farmaci antinfiammatori e analgesici, tuttavia è bene considerare il fatto che la terapia medica in questi casi serve solo per il momentaneo tamponamento del dolore mentre è inefficace contro la degenerazione articolare che porterà allo sviluppo di zoppia e dolore cronici (con una percentuale di successo inferiore al 20%).
    Per tale motivo la terapia definitiva della necrosi asettica della testa del femore è fondamentalmente quella chirurgica, tramite l’Ostectomia, cioè tramite rimozione, della testa e del collo del femore alterati. In considerazione dei soggetti colpiti, i cani toy e quindi particolarmente leggeri, l’intervento chirurgico porta a remissione della sintomatologia e a una buona funzionalità dell’arto operato.