“Displasia, Frammentazione del processo coronoideo, Non unione del processo anconeo e Osteocondrite dissecante. ”

Displasia del gomito

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La displasia del gomito nel cane è una sindrome che racchiude diverse patologie che colpiscono l’articolazione che hanno come conseguenza comune lo sviluppo di gravi ed invalidanti forme artrosiche. Interessa l’articolazione dell’omero, radio e ulna e lo sviluppo anomalo dell’area articolare determina una crescita non sincronizzata con mancata congruenza tra i capi articolari; questo comporta uno sbilanciamento con relativo trauma, dolore e ossificazione errata e degenerativa che impedisce alle parti in questione di combaciare correttamente provocando sofferenza e, nei casi gravi, zoppia.

  • Chi colpisce

    Questo tipo di patologia interessa in genere cani di taglia medio grande, con una predisposizione per alcune razze, in particolare: Australian Shepherd, Bobtail, Bovaro del Bernese, Chow-Chow, Ciobanesc Romanesc de Bucovina, Golden Retriever, Kurzhaar, Labrador Retriever, Mastiff, Pastore Bergamasco, Pastore Tedesco, Rottweiler, Shar Pei e Terranova. Essendo una patologia tipica della fase di accrescimento del soggetto, l’epoca d’insorgenza è generalmente attorno ai 4-5 mesi di età, con variazioni a seconda della patologia.

  • Cause e sintomi

    Le cause scatenanti e le conseguenze della displasia del gomito sono:

    Mancata saldatura del processo anconeo dell’ulna (UAP): in questo caso la cartilagine non si salda nei tempi standard della crescita dell’animale, oppure in modo anomalo, impedendo che il gomito si stabilizzi nella giusta sede (vedi sezioni successive).
    Frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna (FCP): in questo caso il radio può cresce in modo errato, determinando una chiusura precoce della cartilagine della zona (vedi sezioni successive).
    Osteocondrite disseccante della troclea omerale (OCD): in questo caso la parte colpita è quella omerale, con ispessimento della cartilagine e ritardo dell’ossificazione; le cellule cartilaginee potrebbero quindi necrotizzare e la parte staccarsi lasciando esposto l’osso, con conseguenti infiammazioni e artriti (vedi sezioni precedenti).
    Incongruenza articolare del gomito (INC): in questo caso la non combinazione delle tre parti che compongono l’articolazione (omero-radio-ulna) provoca dolore al movimento e quindi una lieve o forte zoppia, che si accentua durante il trotto. Nei casi gravi vi è un ispessimento nella zona interessata, con tumefazione, rigidità e dolore e la posa delle zampe è lievemente anomala, che può peggiorare se non trattata. L’incongruenza articolare rappresenta un denominatore comune nell’insorgenza degli altri quadri patologici che caratterizzano la displasia del gomito e può inoltre portare allo sviluppo di patologie quali: mancata fusione del condilo mediale dell’omero (UME) e ossificazione incompleta del condilo omerale (IOHC).

  • Diagnosi e cure

    La diagnosi certa della Displasia del gomito si ottiene tramite uno studio radiologico dell’articolazione e la gravità della patologia è riconosciuta in base al grado di sviluppo dell’artrosi articolare, andando da quella di 1° grado, ovvero leggera e in assenza di segni di UAP e FCP, fino alla più grave di 3° grado, con artrosi e/o segni radiologici di UAP o FCP.
    La prognosi, vista la precocità con cui si presenta (nei primi mesi di età), è buona in quanto la patologia può essere bloccata e curata; nei casi precoci, infatti, è possibile intervenire chirurgicamente andando a ristabilire l’equilibrio delle parti per un recupero ottimale. Si raccomanda perciò a tutte le razze predisposte all’insorgenza di questa malattia una visita con studio radiologico preventivo per una diagnosi precoce.
    Al contrario, se scoperta in età avanzata, l’unica soluzione è quella medica conservativa attraverso medicinali antinfiammatori non steroidei per alleviare il dolore, relativo controllo del peso con una dieta bilanciata e riduzione dell’attività fisica o mirata per contrastare problematiche date dalla sedentarietà.

Frammentazione del processo coronoideo

La frammentazione del processo coronoideo mediale (una piccola porzione dell’ulna posta nella parte interna del gomito) avviene in quei pazienti in cui si ha una concentrazione anomala di forze e carichi a livello del processo stesso, il quale può andare incontro a microscopiche fratture da stress che causano la separazione di una porzione di esso o la rottura completa.

  • Chi colpisce

    L’incidenza della patologia è particolarmente elevata in Rottweiler, Labrador Retriever, Bovaro del Bernese e, anche se con minore frequenza, Pastore Tedesco, Golden Retriever, San Bernardo, Bullmastiff, Cane Corso, Shar Pei, Rhodesian Ridgeback, Terranova, Pastore Bergamasco e Chow-Chow. Benché la malattia colpisca principalmente razze di taglia grande o gigante, può comunque essere riscontrata talvolta anche in cani appartenenti a razze di piccola taglia.

  • Sintomi e diagnosi

    I primi segni clinici d’insorgenza compaiono in genere verso i 4-5 mesi di età, essendo questa una patologia legata ad anomalie durante la fase di crescita del soggetto. Le principali alterazioni associate a FCP sono legate a diversi disturbi nello sviluppo dell’articolazione del gomito del cane; infatti, come riportato in letteratura, le più frequenti cause sono rappresentate da un alterato rapporto fra radio e ulna (detto “sindrome del radio corto”, in quanto si ha una ridotta crescita in lunghezza del radio rispetto all’ulna), e all’incongruenza del solco trocleare.
    Dal punto di vista sintomatologico in genere si evidenzia una zoppia di vario grado legata al dolore articolare del soggetto; tuttavia, almeno nelle fasi iniziali, la zoppia potrebbe essere difficile da individuare anche per i proprietari stessi, soprattutto se la patologia è bilaterale (se fosse monolaterale probabilmente sarebbe più evidente l’aumento del carico di peso sull’arto sano del cane durante il movimento, risparmiando così quello affetto dalla patologia). In genere si assiste a un peggioramento della zoppia dopo un periodo di riposo, “a freddo”, oppure a seguito di un esercizio inteso. Quando il soggetto si trova in stazione, invece, è possibile notare un’anomalia posturale del piede che viene ruotato verso l’esterno, mentre il gomito viene portato vicino al torace in modo da scaricarne le forze. Con il tempo, a causa della cronicizzazione legata all’evoluzione dell’osteoartrosi articolare, si potranno sviluppare anche dei segni secondari della malattia, ovvero la riduzione del range o grado di flessione ed estensione dell’articolazione del gomito.
    L’iter diagnostico per questo tipo di patologia è complesso a causa della sovrapposizione del processo coronoideo con le altre strutture che formano l’articolazione del gomito, rendendo più difficoltosa la diagnosi emessa attraverso un’indagine radiologica convenzionale (la valutazione di quest’ultima, infatti, si basa profondamente sulla soggettività e sull’esperienza personale del medico che esegue l’esame). Una possibile alternativa, che garantisce un maggior grado di accuratezza nella diagnosi, è rappresentata dall’indagine TAC (ove disponibile), poiché permette una valutazione maggiormente oggettiva sia dell’incongruenza articolare, sia della frammentazione del processo coronoideo stesso. Tuttavia la diagnosi definitiva del tipo di displasia e della sua gravità, si può ottenere attraverso l’indagine Artroscopica, la quale ci permette una valutazione diretta di tutte le strutture articolari e della cartilagine; con queste informazioni successivamente è possibile valutare la conseguente stadiazione della malattia basata sull’utilizzo della Scala di Outerbridge (che distingue 4 gradi di gravità).

  • Terapie

    Il trattamento della patologia varia in base ad alcuni fattori: l’età del cane, la gravità della situazione e il tipo di forma che ha colpito il soggetto. Per questo motivo nella nostra struttura è possibile eseguire ogni tipo di intervento chirurgico necessario per la risoluzione della malattia, garantendo quindi il trattamento più adeguato ad ogni singolo paziente, valutato sulla base delle sue condizioni cliniche. Tra le opzioni più importanti troviamo:

    Rimozione per via artroscopica dei frammenti di processo coronoideo o Coronoidectomia subtotale: i frammenti dislocati invece vengono rimossi utilizzando appositi forcipi, mentre i frammenti non dislocati possono essere trattati mediante fresatura con shaver manuale o motorizzato.
    Osteotomia ulnare prossimale biobliqua PUO con tecnica di Fitzpatrick: tale procedura chirurgica ha un alta morbilità post-operatoria e quindi rimane un argomento controverso, nonostante l’efficacia terapeutica; il periodo di convalescenza è di circa 3 mesi ed il cane può rimanere zoppo fino a che l’osteotomia non è guarita.
    Osteotomia ulnare distale DUO, PAUL: rappresenta una valida alternativa al precedente trattamente in quanto ha una morbilità minima e permette un precoce carico ponderale. È particolarmente indicata per il trattamento precoce dell’FCP nei cuccioli di 4 – 6 mesi di età (da eseguire comunque entro i 6 – 7 mesi di età) in quanto permette un assestamento spontaneo dell’incongruenza articolare con arresto del sovraccarico articolare mediale ed un miglioramento della congruenza articolare.
    Protesi unicompartimentale di gomito CUE:

    È necessario ricordare ancora una volta che, grazie a uno studio radiografico preventivo (quindi non oltre i 4-5 mesi di età), è possibile diagnosticare precocemente la FCP; in questo modo si consente al medico veterinario ortopedico di attuare un intervento di tipo preventivo che garantisce risultati ottimali e la completa guarigione del soggetto.

Non unione del processo anconeo

Il processo anconeo è una protuberanza ossea che fa parte dell’ulna la cui cartilagine di accrescimento si chiude normalmente intorno alle 16-20 settimane di vita; la sua funzione primaria è quella di stabilizzare il gomito del cane, in particolar modo in estensione nella fase di appoggio della camminata. La patologia si verifica nel momento in cui la chiusura della cartilagine di accrescimento non avviene causando quindi la formazione di un frammento osseo distaccato dall’ulna, che si rende responsabile di dolore, zoppia e danno articolare.

  • Chi colpisce

    Le principali razze predisposte allo sviluppo di questa patologia sono di taglia grande, come: Pastore Tedesco, Rottweiler, San Bernardo, Terranova, Alano, Bovaro del Bernese, Bassethound, Bracco Italiano, Spinone Italiano, Cane Corso, Mastino Napoletano, Terrier russo, Irish Wolfhound. L’età d’insorgenza della sintomatologia, essendo anche in questo caso legata ai processi di sviluppo e accrescimento del soggetto, è intorno ai 4-5 mesi e questa condizione può essere dovuta ad un’asincronia nella crescita dell’ulna rispetto al radio (ulna corta) o ad un’alterata formazione dell’incisura trocleare dell’ulna.

  • Sintomi e diagnosi

    La diagnosi solitamente viene effettuata mediante indagine radiografica dell’articolazione del gomito in proiezione flessa; tuttavia, la valutazione radiografica della congruità articolare deve essere fatta con cautela, poiché è un esame altamente soggettivo ed incline ad errori in caso di anomalie lievi. Per questo motivo è importante sottolineare che il trattamento chirurgico non deve mai essere eseguito per correggere ipotetiche incongruità, ma questa deve essere prima accertata con sicurezza. La TAC, per esempio, ci permette una valutazione più oggettiva e quindi è considerata l’indagine di prima scelta per l’identificare di un’ipotetica incongruenza articolare. Altra possibilità è rappresentata dall’Artroscopia che può essere utilizzata sia per confermare, sia per emettere una diagnosi definitiva. Questo tipo d’indagine è, infatti, ancora più utile per la valutazione complessiva dell’articolazione e permette, inoltre, di individuare anche eventuali patologie concomitanti, quali FCP o OCD. Con l’avvento dell’indagine Artroscopica si è potuto difatti constatare che spesso l’UAP è associata ad altre anomalie articolari, in particolar modo all’FCP o all’OCD ed è, quindi, attualmente considerata essenziale per una completa valutazione dell’articolazione prima di procedere a trattamenti chirurgici.

  • Terapie

    Il trattamento medico conservativo può essere preso in considerazione nel momento in cui non è possibile procedere con l’intervento chirurgico, nel caso in cui ci siano difficoltà economiche o se la malattia si è ormai gravemente cronicizzata; tuttavia il trattamento chirurgico nella maggioranza dei casi è preferibile rispetto al precedente. L’ampia scelta dei trattamenti chirurgici dell’UAP dipende da vari fattori, come: l’età e la razza del paziente, la presenza d’incongruità articolare e la stabilità del processo anconeo. È necessario, però, tenere presente che tutti i pazienti svilupperanno comunque un certo grado di osteoartrosi anche a seguito del trattamento chirurgico. Tra le opzioni terapeutiche troviamo:

    Rimozione del Processo Anconeo: è il tradizionale trattamento chirurgico dell’UAP ma, ad oggi, viene riservato solamente ai casi cronici con dolore; infatti, benché venga risolto il problema del dolore acuto, il paziente svilupperà comunque osteoartrosi del gomito.
    Osteotomia Prossimale o Distale dell’Ulna: se viene individuata con certezza l’incongruità articolare, l’eliminazione della pressione intra-articolare mediante osteotomia della diafisi dell’ulna può determinare un unione spontanea del processo anconeo separato, soprattutto se l’indagine artroscopia ha evidenziato mediante palpazione che il processo anconeo non è dislocabile e quindi è ancora attaccato all’ulna.
    Fissazione Interna con Vite + Osteotomia Ulnare Dinamica Prossimale od Ulnectomia Distale: è il trattamento chirurgico che attualmente ottiene i migliori risultati.

Osteocondrite dissecante nel gomito

In ogni articolazione del corpo le superfici ossee a contatto sono rivestite da uno strato liscio e spesso di cartilagine che agendo come un cuscino protegge l’osso sottostante dai traumi.
Durante la fase di crescita quando la cartilagine è ancora sottile e delicata, microtraumi ripetuti possono portare a una interruzione nella fornitura di sangue dai vasi capillari che arrivano attraverso l’osso. Il risultato finale è un anomalia dell’ossificazione endocondrale con mancata ossificazione degli strati più profondi della cartilagine e conseguente ispessimento anomalo focale della cartilagine articolare.
La cartilagine che si forma è quindi meno resistente alle sollecitazioni meccaniche. Questa fase è detta “Osteocondrosi”.
Quando con il prosieguo della patologia si ha la reale separazione tra questa regione di cartilagine ispessita e l’osso sottostante, la patologia viene definita “Osteocondrite dissecante”.
Sono state descritte quattro gradi di Osteocondrite dissecante.
Il 1° grado, il più lieve, si identifica come una superficie articolare macroscopicamente normale con solo un piccolo difetto sotto-cartilagineo. Nel 4° grado, invece si ha una vera e propria separazione della cartilagine articolare dall’osso sottostante con la formazione di un flap.
L’età d’insorgenza della patologia è in media di 5-8 mesi.
Sembra che il dolore compaia quando le fessure che separano la zona di cartilagine calcificata e l’osso subcondrale si estendono, con la conseguente creazione di un flap che espone l’osso subcondrale al liquido sinoviale.
La sintomatologia varia molto a seconda che si tratti di una patologia mono o bilaterale (molto diffusa). Nella monolaterale la zoppia può essere da lieve a molto evidente con periodi di miglioramento dopo il riposo ma che aumenta con l’incremento dell’attività. Oltre a questo sono presenti segni clinici quali atrofia muscolare dell’arto interessato, riduzione del range di movimento articolare con dolore ai movimenti passivi.
Nella patologia bilaterale, avendo male su entrambe le spalle, il cane più che mostrare una evidente zoppia, è restio a muoversi e vuole riposarsi spesso durante l’attività.
Vedi pagina osteocondrite dissecante.